CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA HIPERTENSIÓN ENDOCRANEA
La supresión de la hipertensión craneal puede resultar difícil, pero la prevención de
aumentos posteriores de la presión y las lesiones resultantes en el cerebro es crucial.
Objetivo de enfermería:
•Reducir
el edema cerebral.
•Evitar
la hipoxia cerebral,
manteniendo las
vías
respiratorias limpias.
•Suprimir
actividades
qué
aumentan la
P.I.
•Controlar
el
aporte y eliminación
de líquidos.
•Confortar
al paciente y a la familia dando las oportunas explicaciones.
•Obtener
la cooperación del paciente con el tratamiento tanto como sea posible.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN. CUIDADOS ENFERMEROS EN EL PACIENTE CON
AUMENTO DE LA PIC
La
detención de signos precoces es importante para evitar efectos irreversibles.
1.-Monitorización de la presión intracraneal
El registro de la PIC es una fuente valiosa de información en los cambios en la función
cerebral y guía para la terapéutica.
El método más utilizado de la monitorización de la PIC es la conexión de un traductor a
un monitor previa colocación de un catéter intraventricular.
El catéter debe colocarse en el hemisferio lesionado, que además de servir para la
lectura de la PIC sirve para drenar líquido cefalorraquídeo, si se coloca dentro del
ventrículo. Por el momento no existen transductores fiables que puedan controlar en el
adulto la PIC de manera incruenta, es decir, sobre el cráneo y cuero cabelludo. Estas
barreras anatómicas obligan a realizar una perforación craneal para su colocación,
haciendo de la monitorización de la PIC una técnica cruenta y, por lo tanto, no exenta de
complicaciones.
La colocación del catéter se realiza en quirófano en condiciones de asepsia rigurosa,
por el médico neurocirujano, con buen control hemostático y optimizando el tiempo del
acto quirúrgico (la duración y el sangrado facilitan la infección).
2.-Evaluación continúa de la función neurológica
• Escala del coma de Glasgow
• Nivel de conciencia
• Respuesta ocular
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Para valorar el estado de
conciencia
•Para
obtener una respuesta (no se debe de pellizcar la piel), se realiza una
presión
con los pulgares sobre el puente óseo,
situado debajo de las cejas, teniendo la precaución de no lastimar los ojos.
•El
mínimo estimulo necesario se hace presionando en el lecho ungueal
de los dedos de la mano con el borde de una de los dedos del examinador.
•Si
el Glasgow menor de 8, debe ser entubado e ingresar a ventilación mecánica modo
A/C.
Nivel de conciencia:
1.Confusión:
Desorientación, incapacidad para obedecer ordenes sencillas.
2.Estupor:
Responde a ordenes verbales con quejidos.
3.Semicomatoso:
Reacciona solamente al dolor, la respuesta puede ir desde intencionada a
decorticada y hasta descerebrada.
4.Coma:
Perdida de las funciones cerebrales, no responde a estímulos externos.
Respuesta ocular:
Cuando aumenta la presión intracraneal, ambas pupilas reaccionan lentamente a la luz.
Las pupilas dilatadas constituyen signo de herniación .Se debe avisar al médico cuando
las pupilas se dilatan o hay un cambio de reactividad de éstas (reactivas a estímulos
luminosos, arreactiva a estímulos luminosos) .
3.-Vigilancia de las constantes vitales:
• Presión arterial y frecuencia cardiaca
La hipertensión craneal da lugar a isquemia del centro vasomotor, produciendo
estimulación de las fibras vasoconstrictoras y por tanto aumento de la presión sistólica. El
centro vasomotor estimula las fibras parasimpáticas y por tanto hay un enlentencimiento
de la frecuencia cardíaca. El enlentecimiento del pulso y el aumento de la presión sistólica
constituye un dato significativo que se debe comunicar.
La modificación del pulso y de la presión arterial son características
en la hipertensión endocraneana aguda. La mayoría de pacientes presentan hipertensión
arterial moderada con disminución paulatina del pulso hasta llegar a bradicardia severa.
4-Vigilancia de la presencia de vómitos o de hipo.
Los vómitos en escopeta pueden aparecer en la hipertensión craneal (sin embargo
para que el vómito tenga valor diagnóstico, tiene que estar asociado a otros signos de
hipertensión).
El hipo aparece en la herniación del tronco cerebral pues esta produce compresión del
vago (X par craneal), dando lugar a la contracción espasmódica del diafragma,
apareciendo el hipo. La aparición de hipo en una persona con riesgo de sufrir un aumento
de la PIC, debe ser comunicada de inmediato.
5.-Posición del paciente
• La cabecera de la cama se elevará de 15 a 30º, manteniendo el cuello en
posición intermedia, favoreciendo el drenaje del líquido cefalorraquídeo y por
tanto disminución de la PIC.
• Es importante evitar todas aquellas posiciones en las que la cadera, cintura y
cuello estén flexionadas. La rotación de la cabeza, especialmente a la derecha
(compresión de las venas del cuello disminuyendo el retorno venoso), produce
una elevación de la PIC.
• Mantener la cabeza alineada con el resto del cuerpo.
• Utilizar medidas de seguridad para evitar caídas (barandas).
• Tomar las precauciones necesarias frente a la aparición de convulsiones.
6.-Mantener vía área permeable y con suficiente oxigeno
En los pacientes con disminución del nivel de conciencia, el estímulo autonómico de la
respiración suele estar disminuido, pudiendo haber una hipoventilación y como
consecuencia una hipercapnia (PCO2>45mmHg), lo que traería consigo una
vasodilatación intraventricular y como consecuencia aumento de la PIC.
• Se administrará oxigenoterapia con mascarilla o con cánula para mejorar la
oxigenación cerebral.
• Puede estar indicada la ventilación mecánica, logrando hacer descender la
PCO2 y forzado un pH ligeramente alcalino.Las cifras bajas de la PCO2 y el
aumento del ph, disminuirán la vasodilatación y con ello la presión intracraneal.
7.- Fluidoterapia
Inicialmente se recomendaba la restricción de líquidos en la hipertensión craneal,
actualmente se ha demostrado la utilidad de las soluciones expansoras del plasma
siempre que se utilicen junto con medidas para disminuir la PIC. (Drenaje del LCR,
administración de diuréticos osmóticos)
Los compuestos más utilizados son:
• Ringer-Lactato a razón de 40ml/Kg.
• Solución salina hipertónica a dosis de 4ml/kg
8.-Manejo de la hipoglucemia e hiperglucemia
Control periódico de la glucemia, para mantener la glucosa dentro de los valores
normales.
Tanto el aumento como la disminución de la glucemia pueden dar lugar a lesión
cerebral.
• La hipoglucemia puede dar lugar a acidosis metabólica y por tanto a muerte cerebral
• La hiperglucemia daría lugar a una disminución del pH, y por tanto disminución de la
perfusión celular.
9.-Administración del tratamiento farmacológico
Los fármacos utilizados tienen como objetivo estimular una diuresis osmótica rápida y
disminuir la presión intracraneal.
Los fármacos usados son:
• Diuréticos osmóticos
De elección el Manitol, pues disminuye la PIC por varios mecanismos:
-Disminuye la resistencia vascular, la resistencia del parénquima cerebral y
la viscosidad sanguínea.
.-Aumenta el volumen intravascular circulante y en consecuencia la presión
arterial media, el gasto cerebral y la presión de perfusión cerebral.
Precaución en la administración en tiempos prolongados o de forma repetida,
pues puede producir efecto rebote.
• Diuréticos de Asa, especialmente la furosemida, su administración es a los
15 minutos después del osmótico y en dosis única.
• Cortocoesteroides, como la dexametasona, para la disminución del edema
en tumores craneales.
• Indometacina, aumenta la perfusión cerebral global, uso discutido por sus
efectos secundarios.
Administración de analgésicos para control del dolor:
• Administración de opiáceos en TCE graves.
• Adolonta, tramadol, dipirógena magnésica en TCE moderados o leves, para
poder valorar la función neurológica.
Administración de fármacos para el tratamiento de las crisis convulsivas, común en 30%
de los TCE:
• Fenitoina sódica, carbamacepina.
10.-Otros cuidados generales
Flebotomía, muestra de sangre arterial, valoración inicial de gasometria: pH
.PCO2, COHN2.
Interpretación de datos de laboratorio, análisis crítico de los datos de laboratorio
del paciente para ayudar a la toma de decisiones médicas.
Fomentar el reposo y la relajación.
Evitar estímulos innecesarios al paciente, evitar estímulos dolorosos.
Manejo de las vías aéreas, asegurar la permeabilidad de las vías aéreas.
Evitar maniobra de Valsalva.
Evitar la tos, evitar ambientes cargados, ambiente libre de polvo.
Evitar aspiraciones innecesarias
Manejo de las convulsiones, cuidados durante un ataque convulsivo.
Aseo general del paciente, aseo de la boca.
Cuidado general de la piel. Hidratación.
Evitar zonas húmedas para no macerar la piel
Cuidado de los ojos, lavado con suero fisiológico
Prevención de ulceras por presión, colchon antiescaras, protección de
talones…
Seguimiento de los formularios del control de UPP (ulceras por presión).
Colocar férulas antiequino, movimientos pasivos de miembros.
Curas de vías venosas cada 48 horas y arteriales cada 24h.
Cuidados del drenaje, curas cada 24 h, control del drenado.
Control de diuresis en un principio horaria, según evolución se ira espaciando en
el tiempo.
Monitorización de líquidos, realizar balance hídrico.
Registro de enfermería.
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