PROTOCOLO MANEJO DE ENFERMERIA DE
PACIENTES EN VENTILACIÓN MECÁNICA
HOSPITAL DR. ERNESTO TORRES GALDAMES IQUIQUE 2015
1.-
INTRODUCCIÓN
La ventilación mecánica
se conoce como todo procedimiento de respiración artificial que emplea un
aparato para suplir o colaborar con la función respiratoria de una persona, que
no puede respirar por si mismo o que por fines terapéuticos, se requiera que no
lo haga, con el objetivo de mejorar la oxigenación e influir en la mecánica
pulmonar. Un paciente que se encuentra en ventilación mecánica posee una serie de
complejidades y para que sea capaz de acoplarse a este sistema, requiere además
mantenerse sedado,
sometido a múltiples
factores de estrés ambiental, compromiso del estado general y/o de conciencia,
lo que implica la multiplicidad de cuidados que requieren en este periodo.
Los cuidados de
enfermería en pacientes sometidos a ventilación mecánica deben ser constantes y
permanentes, otorgando una atención segura y de calidad, evitando la aparición
de las complicaciones subyacentes a esta condición.
2.-
PROPÓSITO
Estandarizar los
cuidados de la atención de enfermería en pacientes conectados a ventilación
mecánica, con el fin de ayudar al tratamiento de recuperación de la salud del
paciente y evitar complicaciones subyacentes a esta condición.
3.- OBJETIVOS
GENERAL
- Aplicar los Cuidados
de Enfermería, protocolizados en ventilación mecánica.
ESPECÍFICOS
- Evitar eventos
adversos de la atención en pacientes con ventilación mecánica.
- Programar, ejecutar y
evaluar los cuidados de Enfermería del paciente con ventilación mecánica.
- Mejorar la práctica
clínica en el procedimiento de ventilación mecánica.
- Evitar las
complicaciones de la ventilación mecánica derivadas de las fallas del
ventilador o sus insumos.
4.- ALCANCE
Este protocolo se aplicará
a todas las unidades de pacientes críticos adultos, pediátricos y neonatales.
5.- RESPONSABLES
5.1.-
De la supervisión del cumplimiento, actualización del protocolo, y control de
la aplicación:
a) Subdirección de
Gestión del Cuidado del Paciente
b) Coordinadora de
matonería
5.2.- De la supervisión del cumplimiento y
control de la aplicación:
a) Enfermeras y
matronas supervisoras de los CR.
5.3.- De la aplicación del protocolo:
5.3.- De la aplicación del protocolo:
a)
Médico:
- Instalación e
indicación.
- Evaluación diaria de
la necesidad de mantener ventilación mecánica.
b)
Enfermeras/os, Matronas/es y kinesiólogos/as clínicas/os:
Control y mantención
de parámetros de ventilación mecánica según
indicación médica.
c)
Técnico paramédico:
Asistencia en la
instalación.
5.4.-
De la supervisión y control de la aplicación, realizar vigilancia activa y
mantener actualizados indicadores epidemiológicos.
Programa Control de
Infecciones.
5.5.- De la evaluación y proponer modificaciones.
Oficina de Calidad y
seguridad del paciente.
6.- DEFINICIONES:
Ventilación mecánica
(VM): Se conoce como todo procedimiento de
respiración artificial
que emplea un equipo para suplir o colaborar con la función respiratoria de una
persona.
Es una estrategia
terapéutica que consiste en remplazar o asistir
mecánicamente la
ventilación pulmonar espontánea cuando ésta es inexistente o ineficaz para la
vida. Para llevar a cabo la ventilación mecánica se puede recurrir o bien a una
máquina (ventilador mecánico) o bien a una persona bombeando el aire
manualmente mediante la compresión de una bolsa o fuelle de aire.
Extubación: Proceso de
retirar un tubo de un orificio o cavidad corporal.
Auto Extubación o
Extubación no programada: Es el retiro del Tubo endotraqueal o cánula
de traqueostomía, en forma accidental. Es un índice de calidad de cuidado en
UCI y se ha considerado predictor de morbimortalidad en pacientes críticos.
Patrón Ventilatorio: Es
una indicación médica específica para el paciente con ventilación mecánica
invasiva y está compuesta por los siguientes parámetros: Volumen Total,
Frecuencia Respiratoria, FIO2, PEEP, PIP, Presión de Soporte, Volumen Minuto,
Flujo Ventilatorio y Parámetros de Alarma.
Pulsioximetría:
Determinación de saturación de oxígeno, mediante un elemento óptico, que
atraviesa haces de luz a través del dedo midiendo el oxígeno de la hemoglobina
7.-DESARROLLO.
7.1.- GENERALIDADES
7.1.1.-
Vigilancia del Ventilador.
- Evaluar el correcto
funcionamiento del ventilador.
- Ajustar las alarmas
del ventilador y comprobar que funcionan los
indicadores acústicos y
luminosos.
- Comprobar que el
patrón ventilatorio establecido corresponda a los parámetros pautados, por el
médico.
- Mantener el
ventilador conectado permanentemente a la red eléctrica.
- Verificar que el
ventilador posea batería para funcionar sin estar conectado a la red eléctrica
central.
- Supervisar que las
conexiones y humidificadores funcionen correctamente.
7.1.2.-
Vigilancia del paciente.
- Monitorizar y
registrar según indicación médica parámetros ventilatorios: presiones,
volúmenes, fracción inspiración de oxígeno, saturación de oxígeno, CO2 en el
aire inspirado, presión positiva espiratoria (PEEP), frecuencia, modo de
ventilación.
- Comprobar la
adaptación del paciente al ventilador observando:
• Cambios en la
frecuencia y profundidad de la respiración.
Existencia de
acortamiento de la respiración y uso de musculatura accesoria.
Simetría del movimiento del tórax o nivel de vibración en pacientes en ventilación de alta frecuencia oscilatoria (adultos hasta abdomen pediátricos y neonatos hasta muslo).
Simetría del movimiento del tórax o nivel de vibración en pacientes en ventilación de alta frecuencia oscilatoria (adultos hasta abdomen pediátricos y neonatos hasta muslo).
- Vigilancia del estado
hemodinámico del paciente y morfología de la onda de pulsioximetría.
- Vigilar el nivel de
conciencia e intranquilidad del paciente sedado.
- Vigilar el color de la piel y el llene capilar.
- Vigilar el color de la piel y el llene capilar.
- Control de gases
arteriales o venosos según indicación médica.
7.1.3.-
Prevenir neumonías por bronca aspiración:
-
Posicionar al paciente sometido a ventilación mecánica, con la cabecera en ángulo
de 45º, exceptuando algunos pacientes neurológicos y neonatos a 30º.
- Mantener la vía aérea
superior libre de secreciones.
- Utilización de
técnica estéril a cuatro manos para aspiración de
secreciones.
- Mantener corrugados o
tubuladuras del circuito respiratorio libre de
condensados
- Utilización de
filtros termo-humidificadores antibacteriano en pacientes adultos.
- En pacientes
pediátricos y neonatos se utilizan sólo filtros bacterianos en los ventiladores
mecánicos.
- Mantener el tubo
endotraqueal en semi curvatura (no recto) para evitar el flujo de condensado
hacia el árbol bronquial.
7.1.4.-
Apoyo Psicológico del paciente con ventilación mecánica
- Tratar al paciente
y/o familiar con amabilidad, brindándole apoyo y
empleando comunicación
verbal y no verbal.
- Ofrecer información
útil sobre técnicas que se le van a realizar y orientarle en el medio.
- Explicarle la
imposibilidad de hablar mientras este intubado.
- Facilitar la comunicación proporcionando medios de escritura o elementos visuales.
7.1.5.- Materiales y Equipamiento
- Set de ventilador
mecánico (corrugados y filtros)
- Sábana estéril
- Mascarillas
- Guantes estériles
- Cafómetro
- Bolsa de resucitación
manual
- Filtros
humidificadores y/o bacterianos
- Gasa larga o material
para sujeción del tubo.
7.2.- PROCEDIMIENTO
7.2.1.- Armado del equipo de ventilación mecánica
El armado del equipo de
ventilación mecánica se realizará en el momento que el médico indique la
conexión del paciente a ventilación mecánica y debe ser realizado con Técnica
estéril, en conformidad a las siguientes orientaciones:
- La enfermera o
matrona se realiza lavado clínico de manos y reúne material a utilizar: Set del
Ventilador, filtros, paquete con sábana estéril y guantes. Revisa indemnidad de
envoltorios, viraje de esterilización, fecha de vencimiento vigente y dispone
en superficie limpia en sala de procedimiento o en unidad del paciente.
- TPM realiza lavado
clínico de manos.
- Enfermera o matrona
se coloca mascarilla, realiza lavado clínico de manos con antiséptico y coloca
guantes estériles.
- Técnico Paramédico
(TPM) presenta material: abre paquete de sábana estéril y abre set del
ventilador y filtros.
- Enfermera o matrona arma
campo estéril con sábana donde dispone el set del Ventilador, filtros y sensor
de flujo proximal (si procede), cubre con guante estéril la llave en “Y”
procediendo a armar el equipo de ventilación mecánica.
- Una vez armado el
circuito de ventilación mecánica, la Enfermera o matrona procede a realizar el
ATG (Test de funcionalidad del equipo de ventilación mecánica) para comprobar
el funcionamiento del Ventilador.
- Este ventilador debe
ser usado inmediatamente.
7.2.2-Preparación
del ventilador mecánico para su conexión al paciente
- Enfermera o matrona
lleva el ventilador mecánico a la unidad del paciente y conecta éste a la a red
de oxigeno y/o aire central.
Enfermera
o matrona programa ventilador de acuerdo a indicaciones médicas en relación a
los parámetros requeridos:
·
Modalidad.
·
Volumen corriente.
·
Frecuencia respiratoria.
·
FiO2.
·
Sensibilidad.
·
Flujo.
·
PEEP.
·
Presión de soporte cuando corresponde.
·
Programación de alarmas.
·
Presión inspiratoria máxima (PIP)
- Técnico paramédico
mantiene en la unidad del paciente una bolsa de resucitación con válvula de
PEEP y verifica equipo para aspiración de secreciones.
7.2.3.-
Preparación y conexión del paciente
- Enfermera o matrona y
TPM se colocan barreras protectoras: delantal y guantes de procedimiento.
- Una vez que el médico
ha realizado la intubación del paciente, la enfermera o matrona insufla el cuff
(si procede) y TPM ventila con bolsa de resucitación manual. Posterior a la comprobación
(ausculta) de la instalación del tubo endotraqueal por parte del médico, el TPM
fijará el TET con gasa larga a la comisura labial (UPCA). En UPCP y
Neonatología, la fijación la realizará la enfermera o matrona con tela
adhesiva.
Enfermera o matrona,
evalúa la necesidad de aspiración de secreciones bronquiales y orofaríngeas
antes de la conexión, y de requerirlas, la enfermera o matrona procederá a
realizar la aspiración.
- Enfermera o matrona
instala en forma definitiva sonda de aspiración de circuito cerrado con técnica
aséptica en los pacientes que los requieran (PEEP alto y/o Ventilación de Alta
Frecuencia Oscilatoria).
- Enfermera conecta el
paciente al ventilador programado previamente, manteniendo la técnica aséptica
y mantiene la presión de cuff entre los 25 y 30 cm de H2O, midiéndola cada 12
horas, junto con el control de signos vitales (en pacientes adultos).
- Enfermera instala
filtro termo- humidificador al circuito de ventilación mecánica.
- Enfermera deberá
alinear y fijar el circuito del ventilador mecánico,
manteniendo al paciente
semisentado a 30 - 45º (si no existe
contraindicación
médica).
- En UPCP y
Neonatología no se utiliza filtro proximal.
- Enfermera o Matrona
debe registrar:
En hoja de
Procedimiento invasivos (hoja de curva en UPCA) en
hoja de enfermería (día
de inicio de la ventilación mecánica).
Centímetros a los que
queda el TET en la comisura labial.
Día de uso del Set de
Ventilación Mecánica.
Día de uso del filtro.
Control de signos
vitales según condición del paciente con lapso
máximo de tiempo de 2
horas (control habitual).
En UPCP el control es
horario.
7.2.4.-
Desarmado del equipo de ventilación mecánica:
Enfermera o Matrona,
previo lavado de manos y utilizando guantes de procedimientos procede a :
- Retirar los
corrugados, filtros del ventilador y depositarlos en una bolsa negra y al sacar
el set de la unidad del paciente.
- Trasladar el set de
ventilación mecánica al área sucia, luego se retira los guantes de
procedimientos y se lava las manos.
- TPM saca el
Ventilador Mecánico de la unidad del paciente, realiza limpieza y lo deja
cubierto con sábana limpia en la sala de equipos.
7.3.-
PARÁMETROS QUE ORIENTAN EL CUIDADO TÉCNICO Y PROFESIONAL DE ENFERMERÍA EN EL
PACIENTE CONECTADO A VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA.
Interpretar las alarmas
del respirador y restablecer el funcionamiento del sistema:
- Comenzar el turno
revisando el ajuste correcto de las alarmas, el ventilador y sus conexiones.
Presión
de la vía aérea
- Observar acodamiento
de corrugados, desplazamiento del tubo
endotraqueal, presencia
de secreciones, presencia de bronco espasmo, desadaptación del paciente al
respirador, mordedura del TET.
Presión
de la vía aérea baja:
- Desconexión del
paciente, fuga de aire a través del tubo endotraqueal (nº inferior al
necesario) o insuficiente inflado del cuff, conexiones mal ajustadas.
- Comprobar presión del
cuff.
Volumen
minuto alto:
- Observar adaptación
del paciente a la modalidad elegida, nivel de sedación.
Volumen
minuto bajo:
- Observar fugas de
aire (presión de la vía aérea baja), alto nivel de sedación para la modalidad
elegida.
Frecuencia
respiratoria alta:
- Disminución del nivel
de sedación y desadaptación del respirador, aumento de disnea.
Frecuencia
respiratoria baja y Apnea:
- Disminución del nivel
de conciencia y falta de ajuste de la frecuencia respiratoria en la modalidad
elegida.
Evitar
riesgo de Barotrauma:
- Vigilar el nivel de
presión máxima.
- Vigilar la adaptación
del paciente al respirador.
- Liberar el tubo
endotraqueal de secreciones y sangre.
Evitar riesgo de
Hiperventilación o Hipoventilación.
Vigilar
el volumen corriente inspirado y espirado:
- Observar fuga por el
tubo endotraqueal, traqueostomía.
- Observar fuga por
tubos pleurales (neumotórax).
- Observar presión del
cuff y dejar registro de cm. de H2O con ayuda de cafómetros encada turno.
Vigilar
el volumen minuto
- En modalidades de
ventilación asistida o espontánea es necesario vigilar dicho volumen que indicará
la capacidad de ventilación del paciente:
Si disminuye: Cansancio,
somnolencia, volumen corriente escaso, presión de soporte inadecuado.
Si aumenta: Mejoría del
paciente, taquipnea
Vigilar frecuencia respiratoria:
- En modalidades
asistidas y espontáneas
Si disminuye: Sospechar
de: Cansancio, sueño, sedación.
Si aumenta: Sospechar
de: Síndrome de abstinencia, compensación de insuficiencia respiratoria.
Evitar
hipoxemia:
- Evitar desconexiones
accidentales del sistema.
- Realizar cambios de
corrugados rápidamente si hubiese fuga de ellos (ventilar con bolsa de
resucitación manual conectada a oxigeno durante el procedimiento).
- Realizar aspiración
de secreciones, sin superar los 10 segundos.
- Hiperoxigenar al 100%
de FiO2 antes de aspirar.
Suministrar
terapia inhalatoria:
- Asegurar que el
paciente reciba la mayor dosis.
- Suministrar en la
rama inspiratoria.
- Utilizar adaptadores
de inhalación en la zona más próxima al paciente.
Prevenir
Neumonía asociada a la ventilación mecánica
- Realizar lavado de
manos clínico por parte del personal para evitar
contaminación cruzada
entre pacientes.
- Cumplir con los 5
Momentos del lavado de manos.
- Uso de barreras
protectoras (delantal y guantes de procedimientos cada vez que se atiende al
paciente, si se requiere).
- Evitar la desconexión
del paciente y el sistema.
- Realizar aspiraciones
de secreciones a 4 manos con técnica aséptica según norma del servicio y sólo
en caso necesario. (No se debe aspirar por horario)
- Mantener la posición
del paciente en 30 a 45º si no está contraindicado, mientras se encuentre en
ventilación mecánica y durante la aspiración, aseo parcial o baño del paciente.
- Registrar el
procedimiento de aspiración, incidentes y características de lassecreciones.
- Cambiar sistema de
conexiones, tubuladuras(corrugados) o filtros del ventilador mecánico cada vez
que se observen con restos biológicos o exista contaminación de estos.
- El filtro termo
humedificador proximal al paciente, se cambiará cada 7 días y en caso de
presentar secreciones, las veces que sea necesario.
- En pacientes
pediátricos el cambio de filtro distal se cambia cada 72 hrs.
- Comprobar presión del
cuff, cada 12 horas, junto con el control de signos vitales (en pacientes
adultos)
- Evitar plenitud
gástrica (colocar, medir y marcar posición de la sonda gástrica para evitar
aspiración, realizar descompresión y comprobar su permeabilidad).
- Realizar aseo de
cavidad bucal cada 6 horas, de preferencia con
clohexidina al 0.12%,
en pacientes adultos y pediátricos.
En
caso que el paciente se encuentre agitado o comprometido de consciencia, deberá
ser contenido o inmovilizado, según instructivo institucional.
- Rotar la fijación del
TET cada 12 horas o cuando sea necesario en
pacientes adultos. Esta
actividad debe ser realizada a cuatro manos (2 personas). La rotación en UPCP
es cada 24 horas o en SOS.
Prevenir
extubación accidental
- Señalar cm de
fijación del TET
- Fijar corrugados con
brazo articulado
- Conocer y registrar
en la hoja de enfermería el número del tubo
- Valorar el nivel de
sedación del paciente
- Valorar la necesidad
de contención
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